Enriqueta Rivas Lombardero: «Hay que desburocratizar la atención primaria» - Alfa y Omega

Enriqueta Rivas Lombardero: «Hay que desburocratizar la atención primaria»

La pandemia ha puesto en evidencia que la gestión sanitaria no puede reducirse a decisiones técnicas, pues estas tienen implicaciones éticas. El mayor centro de salud de Galicia, el Concepción Arenal de Santiago de Compostela (59 médicos y 32 enfermeras para una población de más de 58.000 adultos), ha sido uno de los frentes de la batalla. Su jefa de servicio de la unidad de mañana hace balance y extrae lecciones de lo vivido estos meses

María Martínez López
Foto: Enriqueta Rivas Lombardero

¿Cuál es su diagnóstico de lo ocurrido al inicio de la pandemia, doctora?
Me parece que ha fallado mucho la previsión. Ha habido políticas desiguales en cada país, falta de liderazgo por parte de la Administración y comentarios desafortunados de líderes políticos, falta de información a la población… Un poco desastre todo, me da dolor de corazón ver el show de políticos que tenemos. Hace falta tomar decisiones desde la perspectiva de la salud, aislándolas de las ideas políticas y la fragmentación por autonomías. Y es necesaria también mucha inversión en salud pública. Alguien tiene que saber que viene una pandemia y qué vamos a necesitar. No puedo estar pendiente de eso yo desde mi consulta.

¿Cómo fue la experiencia en su centro de salud durante los peores momentos de la pandemia?
Cuando comenzó el estado de alarma, el 14 de marzo, nuestra agenda estaba absolutamente llena. Ya antes, sin que hubiera llegado la normativa, dije que se demoraran todos los análisis previstos para ese lunes que se pudieran retrasar. El domingo, en una reunión de gerencia, se decidió pasar todas las consultas a telefónicas. Estaban preocupados de que la gente quedara sin asistir. Un problema añadido es que a los pocos días había puente y era la última ocasión de disfrutar de días de vacaciones pendientes del año pasado, así que muchos compañeros no estaban. Pero el lunes por la mañana estaba todo el mundo ahí. También pasó que la gente no dejaba de venir, y cuando a los pocos días daban positivo nos generaba un grado de ansiedad alto, porque además no teníamos mascarillas. A la obligación de cuidar se unía el temor a contagiar y ser contagiados. Cada día era una novedad. A los pocos días tuvimos que montar un filtro sanitario en la puerta, en los que hacíamos turnos para preguntar si tenían síntomas contagiosos para enviarlos a unas salas habilitadas para ello. Pero el centro nunca cerró.

¿Y la vuelta a la normalidad?
Elaboré agendas intercalando citas telefónicas y presenciales, de forma que además no coincidieran las presenciales de las distintas consultas para evitar la aglomeración.

¿Cómo lo vivieron los profesionales?
No todo fue un camino de rosas, porque en esos momentos aflora lo mejor pero también la mediocridad. Pero los mediocres quedaron marcados y lo que imperó fue la colaboración. La responsabilidad e implicación del personal fue excepcional. Algunos ni siquiera pidieron los días que les correspondían por haber perdido a seres queridos.

Uno de los principales miedos era que se desatendieran otras enfermedades.
Intentamos seguir haciendo seguimiento pero fue difícil; no porque no tuviéramos capacidad de atenderlos, sino porque parte de los enfermos crónicos y las personas mayores cogieron miedo a venir al centro. Hicimos una campaña de captación muy proactiva con llamadas telefónicas, preguntándoles por ejemplo si habían tenido ocasión de tomarse la tensión, citándoles para hacerse analíticas pendientes dejándoles el volante en el control de la entrada… Luego vinieron otras circunstancias, como los estudios de seroprevalencia, a los que tuvimos que dedicar más tiempo y tuvimos que dejar otras cosas. Hay que volver a hacer una captación más activa, y esperar que la gente vaya perdiendo el miedo.

¿Funcionaron bien las consultas telefónicas?
En Galicia tenemos la ventaja de que lleva implantada desde 2013, con acceso a una historia clínica muy potente y prescripción electrónica. Creo que ahora llegó para no marcharse. Sin perder capacidad resolutiva (hay estudios que lo demuestran) sirve para evitar desplazamientos innecesarios y agilizar las consultas. Y es una herramienta muy buena para priorizar la asistencia. El 80 % de nuestros recursos los consumen el 20 % de los problemas que resolvemos. Además, una de cada cuatro personas no acude nunca al médico mientras que otra de cada cuatro acude más de 15 veces al año. La consulta telefónica debe valer para captar a los que no vienen nunca (¿quién nos dice que están sanos?) y para canalizar las demandas de los hipersaturadores. El 40 % de nuestras consultas son administrativas (recetas, bajas, etc.), y eso no es una función médica. Debemos intentar deshacernos de esas consultas, delegarlas, y centrarnos en el trabajo realmente asistencial. No podemos volver a tener las salas de espera como un club.

También supondrá un reto atender por teléfono.
Es cierto que en ningún momento puede sustituir una consulta programada. Pero si al hablar con el paciente te parece que tienes que verlo, lo citas inmediatamente. Sí tiene inconvenientes como que a veces te puede llevar incluso más tiempo y que pierdes ver físicamente al paciente, algo que te ayuda a evaluarle. Como médico te quedas más intranquilo, y aún más si es un paciente de otro compañero.

¿La pandemia ha hecho que cambien o aumenten las funciones de los médicos de atención primaria? ¿Sería de esas funciones delegables el rastreo de contactos y el seguimiento de los pacientes positivos y en cuarentena?
Una consulta por tema de coronavirus nunca es administrativa porque tienes que valorar mucho el tipo de contacto que se ha tenido, el tiempo… decidir sobre eso es un acto sanitario. El seguimiento cuando ya se sabe que son positivos sí que no tendríamos que hacerlo nosotros sino los rastreadores. Pero el sistema de rastreo está siendo mejorable. Falta coordinación, no sabemos quién lo está haciendo ni tienen conexión con nuestro sistema para saber lo que hacen, si tienen relación con los pacientes… Teóricamente ellos siguen a los contactos y a nosotros nos llegan ya con su positivo o su negativo. Pero gente a la que tendrían que haber llamado los rastreadores se preocupa, llama al médico y yo le mando PCR, sin saber si no le van a llamar luego por otro lado. Se están multiplicando las acciones, y lo que necesitamos es ser eficientes.

¿Temen la llegada de la época de la gripe, con la campaña de vacunación y luego los picos de casos sumados a la segunda ola?
Ya estamos en plena oleada de preparación. La vacunación ya ha empezado y hemos muerto de éxito. Adaptamos las instalaciones y las enfermeras de por la mañana vinieron a vacunar por la tarde. Pero ha habido tal avalancha de demanda y de disponibilidad nuestra que se ha agotado una primera compra de tres meses para toda Galicia. Ahora, salvo los mayores de 65 años, tendrán que venir más adelante cuando hayan llegado más dosis.

¿Y qué pasará cuando empiecen a surgir catarros y gripes que se confundan con la COVID-19?
La gente está desbordada y tenemos que seguir forzando la misma agenda. Lo único que podremos hacer será habilitar alguna de las consultas que queden vacías por la tarde y trabajar algunos de mañana y tarde. Es lo que toca, qué se le va a hacer.

Esta situación ha dado nueva relevancia al problema de los recursos humanos en el ámbito sanitario. ¿Hay falta de profesionales?
El año pasado el Servicio Gallego de Salud hizo un estudio sobre las deficiencias en atención primaria. Se vio que su fortaleza es la accesibilidad y la longitudinalidad (relación a largo plazo con el paciente). Pero ya se hablaba (antes de todo esto, en una situación normal) de saturación de agendas y falta de planificación y de relevo generacional. Ahora, se nos han desbordado las consultas y hay los recursos que hay. Está más que documentado que falta personal sanitario.

Y se están improvisando soluciones como la contratación de médicos sin especialidad o el poder destinarlos a otras especialidades que no sean la suya.
Mi colegio de médicos [y la Organización Médica Colegial, N. d. R.] ya se han pronunciado en contra. No es una solución traer a gente sin la titulación que exigimos a los médicos. Lo que hay que hacer es planificar. Quizá haya que pensar en otras medidas, como aumentar el tipo de contratos. A título personal, no sé si es justo tener tantas plazas de urgencias de primaria para hacer noches y guardias. Hay que primar la atención ordinaria. Esos profesionales podrían estar en consultas, y las guardias de noche repartirlas entre todos. Si en una zona se atiende a 500 personas y en otra a 200, se puede compensar. Gestión y política no pueden estar unidas. Los gestores tienen que tomar las decisiones que deban, aunque se ganen algún enemigo.

¿Esta situación ha puesto de relieve las deficiencias de un modelo sanitario hospitalocéntrico?
El desamor de los médicos de primaria viene precisamente de que los recursos han aumentado mucho más en la atención hospitalaria. El médico de primaria tiene que estar en el centro, ser el guía del paciente, no un jugador de tenis que va lanzando bolas a las distintas especialidades. Y para eso tiene que tener medios, capacidad resolutiva y acceso a poder pedir las pruebas que le hagan falta. ¿No es más lógico que las mandemos nosotros y vayan ya al especialista con todo preparado, que tener que mandarle al especialista para que les mande las pruebas? Lógicamente no sé lo mismo que un reumatólogo; pero tengo mi título y sí puedo canalizar mejor a los pacientes. No podemos trabajar solo con un tensiómetro. Ni podemos fragmentar al paciente, nosotros estamos con ellos desde que nacen hasta que mueren.

Junto a los médicos y enfermeros de primaria, lo más cercano al paciente son las farmacias. El Consejo Gallego de Colegios Médicos se ha manifestado en contra de la realización de pruebas de COVID-19 en las farmacias. Pero, ¿se podría mejorar la colaboración con ellas en otros aspectos?
En el caso de Galicia sí se han implementado cambios positivos que creo que van a permanecer. Por ejemplo los beneficiarios de mutuas ya no tienen que venir a nosotros [para convalidar una receta] sino que se la generamos automáticamente. También se eliminaron las restricciones de algunos medicamentos como el Sintrom, para evitar que los pacientes se movilizaran, y se permitió que los farmacéuticos de los centros de salud pudieran hacer las recetas. Además las farmacias, incluso las hospitalarias, han estado acercando los medicamentos al domicilio de los pacientes. Y ahora no podemos volver atrás. Hay que desburocratizar y centrarnos en intervenciones médicas eficaces, que resuelvan el mayor número de problemas en el menor tiempo posible.

¿Y con las residencias de mayores y centros sociosanitarios?
Desde el momento cero las gerencias asignaron todas las residencias a un médico de primaria. No teníamos una función asistencial, sino de coordinar y agilizar las pruebas. Hay un contacto frecuente y si hace falta intervenimos. Lo hacemos de forma voluntaria, añadido al resto de nuestro trabajo y de atender a los pacientes de los compañeros ausentes si hay alguno.