Todos los contraceptivos de emergencia pueden ser abortivos, afirman los expertos

Comentario a la decisión de los obispos alemanes acerca de la utilización de la contracepción de emergencia en mujeres víctimas de violación

Introducción

El pasado día 21 de febrero los medios de comunicación se hicieron eco de la decisión hecha pública por la Conferencia Episcopal alemana acerca de la aprobación del uso de contracepción hormonal en mujeres que hayan sufrido una violación, con la limitación de que los métodos utilizados actúen siempre impidiendo la ovulación -y por tanto haciendo imposible la fecundación- y excluyendo aquellos que pueden interferir en el normal desarrollo de un zigoto -ser humano en su fase inicial de desarrollo- alterando su proceso implantatorio sobre el endometrio o comprometiendo la viabilidad del embarazo en cualquiera de sus fases.

La adopción de esta decisión presupone necesariamente que entre los distintos métodos utilizados para la contracepción de emergencia existirían algunos que están desprovistos, con toda seguridad, de cualquier efecto que no sea la inhibición de la ovulación, y, por tanto, la exclusión de cualquier posibilidad de fecundación del óvulo por el espermatozoide.

Del análisis de los mecanismos de acción de los métodos utilizados para la contracepción de emergencia que se recogen en la bibliografía disponible, parece muy arriesgado afirmar que alguno de estos métodos pueda encajar en las características exigidas por los obispos alemanes para que su uso resultara legítimo en las circunstancias mencionadas.

Métodos utilizados en contracepción de emergencia y sus mecanismos de acción

El único método no farmacológico que puede incluirse en esta clasificación es el Dispositivo Intrauterino (DIU), con o sin medicación hormonal incorporada. Existe consenso científico acerca del mecanismo principal de acción de este dispositivo, que sería precisamente, alterar el endometrio uterino de modo que la anidación del zigoto resulta seriamente interferida. Cabría excluir, por tanto, sin reservas este método como método netamente anovulatorio.

Los cuatro métodos farmacológicos de contracepción hormonal de emergencia utilizados en la actualidad son: el método Yuzpe, el levonorgestrel, el acetato de ulipristal y la mifepristona (píldora RU-486).

La mifepristona o píldora abortiva se utiliza, además de como contraceptivo de emergencia, como método abortivo en embarazos consolidados, esto es, cuando el embrión ya ha sido implantado en el endometrio de la madre. Su mecanismo de acción -el consenso científico al respecto es claro- lo excluiría de los métodos exclusivamente anovulatorios, como en el caso anterior.

De los tres métodos restantes, el de Yuzpe resulta el más obsoleto y menos eficaz como contraceptivo. Utiliza una combinación de estrógenos y progesterona en altas dosis que, dependiendo del momento en que sea utilizado, actuaría como anovulatorio o bien con un mecanismo diferente, tal como se refleja en algunos estudios publicados.

La aparición hace algunos años del denominado Plan B como método de contracepción de emergencia a base de levonorgestrel solo y a altas dosis -método conocido como píldora postcoital o píldora del día después- ha desplazado casi totalmente la utilización del método Yuzpe, por dos razones fundamentales: La mayor eficacia probada como contraceptivo y la no utilización de estrógenos -el levonorgestrel es un progestágeno- que presentan mayores inconvenientes en cuanto a los efectos secundarios, relacionados con procesos tromboembólicos y aumento en la probabilidad de aparición de algunos tipos de cáncer.

El levonorgestrel presenta un mecanismo de acción sobre el que no existe consenso en los trabajos científicos publicados hasta la fecha. Son numerosos los autores que afirman que el único mecanismo por el cual este fármaco evita un embarazo es su capacidad de impedir o retrasar la ovulación, aunque todos ellos matizan que este efecto solo se produce cuando es administrado con la suficiente antelación al momento de la ovulación, siendo ineficaz como anovulatorio si es utilizado inmediatamente antes de esta o en los días siguientes a que se produzca. Otros autores -no pocos- no dudan en afirmar que el levonorgestrel posee un efecto distinto del anovulatorio que explicaría su eficacia contraceptiva aun cuando es administrado en un momento del ciclo en el que se ha demostrado su incapacidad de ejercer este efecto.

La demostración indirecta de la existencia de una cierta capacidad de interferir el proceso implantatorio por mecanismos distintos del anovulatorio, que explicaría su eficacia contraceptiva mayor que su eficacia anovulatoria, unida a la evidencia que encuentran algunos investigadores, aunque otros la niegan, de que pueden demostrarse efectos sobre el endometrio y el transporte del zigoto a lo largo de las trompas de Falopio que supondrían una clara interferencia en el normal desarrollo del embrión, hacen que este método no pueda ser considerado como un simple método anovulatorio, por prudencia científica en el análisis de todos los datos disponibles, por más que muchos autores y organismos relacionados con la contracepción se empeñen en presentar como seguro -el efecto anovulatorio como único mecanismo de acción del levonorgestrel- algo que es más que controvertido entre la comunidad científica. La admisión de este método como uno de los aceptables por la Conferencia Episcopal alemana para el caso de violaciones, no goza del suficiente aval científico que lo mantenga libre de cualquier objeción ética. Conviene no olvidar que en la ficha técnica aprobada por agencia española de medicamentos para este fármaco se hace notar que el posible efecto sobre el endometrio que presenta puede contribuir a su eficacia contraceptiva.

Por último, la molécula más recientemente aprobada para su uso en contracepción de emergencia es el acetato de ulipristal, un fármaco que presenta ventajas sobre el levonorgestrel en cuanto a su mayor eficacia contraceptiva y a su mayor periodo de utilización tras la relación sexual desprotegida, que en este caso se extendería hasta las 120 horas, a diferencia del levonorgestrel, cuya eficacia desciende notablemente tras las 72 horas desde la relación sexual desprotegida.

Esta molécula presenta similitudes químicas con la mifepristona, comentada más arriba, y pertenece a la misma familia de fármacos conocida como Moduladores selectivos de los receptores de progesterona. Su mecanismo de acción consiste en bloquear estos receptores dificultando la acción de la progesterona tanto en las fases pre como post ovulatoria. A diferencia de la mifepristona, no se ha podido demostrar que el ulipristal pueda interferir el desarrollo de un embrión ya implantado. En el momento de su aprobación en el año 2009, las evidencia científicas disponibles hicieron que la Agencia Europea del Medicamento (EMA) incluyera entre los mecanismos de acción de este fármaco, su capacidad para interferir el proceso implantatorio del zigoto, además de su acción anovulatoria.

Sorprendentemente, y por motivos que no han sido bien aclarados, en 2011 la EMA modificó la citada ficha técnica suprimiendo toda referencia a su actividad antiimplantatoria, basándose en algunos estudios que no modificaban en absoluto las evidencias existentes sobre su innegable efecto sobre la maduración endometrial, su capacidad de alterar la función secretora del endometrio, modificación de los niveles plasmáticos de ciertas hormonas y otros que explicarían que la eficacia del ulipristal como contraceptivo es debida a mecanismos de acción distintos del anovulatorio, señalando algunos autores, que sería el mecanismo antiimplantatorio el principal mecanismo de acción si se consideran todas las circunstancias en las que puede ser administrado el fármaco, tanto respecto del momento de la ovulación como de la relación sexual desprotegida, que situaría en la mayoría de casos el tratamiento contraceptivo en un momento del ciclo en el que se estaría ya produciendo la ovulación o ya se habría producido, manteniendo sin embargo el fármaco una eficacia contraceptiva tal aún en estos casos, que se autoriza su uso como contraceptivo de emergencia administrado hasta 5 días de ocurrida la relación sexual.

La injustificada actitud de la EMA llena de dudas a aquellos que quieren conocer fehacientemente cual es el mecanismo de acción de este fármaco, si resulta anovulatorio o antiimplantatorio. Trabajos recientes confirman que la interferencia sobre el proceso anidatorio del embrión en el endometrio por distintos mecanismos, constituye uno de los mecanismos de acción -si no el más importante- del ulipristal.

Conclusión

Las declaraciones del presidente de la Conferencia Episcopal alemana Robert Zollitsch, arzobispo de Friburgo, afirmando que «los avances médicos permiten usar píldoras que no provocan el aborto, sino que únicamente impiden la fecundación» parece que no pueden aplicarse atendiendo a las evidencias científicas existentes hasta la fecha, a ninguno de los métodos descritos, utilizados en contracepción de emergencia, siempre que los datos sean interpretados prudentemente y se tengan en cuenta todos los resultados de las muchas y a veces contradictorias investigaciones llevadas a cabo sobre el tema.

La naturaleza de estos fármacos y su modo de administración hace que los estudios practicados sobre su eficacia y mecanismo de acción deban interpretarse con cautela, siendo imposible afirmar, si se hace un ejercicio de prudencia, que ninguno de ellos está desprovisto de efectos sobre el embrión que provoque su eliminación y muerte.